わたなべ靖司後援会入会申し込み

下記より必要事項をご記入の上、お申し込みください。

※は必須項目となります。

お名前 ※ 姓
名
お名前（フリガナ） ※ セイ
メイ
生年月日※ 年
月
日
性別※
メールアドレス ※
電話番号 ※
郵便番号 ※ -
住所（区町村番地） ※ 札幌市東区
住所（アパート・マンション名、号室など）
ご紹介者のお名前

※お預かりした個人情報につきましては、「個人情報保護法」に基づいて丁重に取扱い、後援会活動以外には使用いたしません。
※お問い合わせ：わたなべ靖司後援会
011-750-1717